진술서
사실확인서·진술서 · KO
증인 진술·사실 관계 확인용. 수사기관·법원 제출 시 진술인 인적사항과 날인이 필요합니다.
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진 술 서
진술인 성명: 김목격
생년월일·식별정보: 880303-1******
주소: 서울특별시 ○○구 ○○동 7
연락처: 010-2222-3333
관련인과의 관계: 목격자
진술 대상 일시·장소 2026년 9월 1일 22시경 / 강남구 ○○로 인도
진술 내용
위 일시에 검은색 세단이 신호를 위반하여 횡단보도를 지나던 보행자를 충격한 후 그대로 도주하는 것을 목격하였습니다.
상기 진술은 진술인이 직접 경험한 사실을 기재한 것으로 사실과 다름없음을 확인합니다.
2026. 9. 14.
진술인 김목격 (인)
서울강남경찰서 귀중
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