진술서

사실확인서·진술서 · KO

증인 진술·사실 관계 확인용. 수사기관·법원 제출 시 진술인 인적사항과 날인이 필요합니다.

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진 술 서 진술인 성명: 김목격 생년월일·식별정보: 880303-1****** 주소: 서울특별시 ○○구 ○○동 7 연락처: 010-2222-3333 관련인과의 관계: 목격자 진술 대상 일시·장소 2026년 9월 1일 22시경 / 강남구 ○○로 인도 진술 내용 위 일시에 검은색 세단이 신호를 위반하여 횡단보도를 지나던 보행자를 충격한 후 그대로 도주하는 것을 목격하였습니다. 상기 진술은 진술인이 직접 경험한 사실을 기재한 것으로 사실과 다름없음을 확인합니다. 2026. 9. 14. 진술인 김목격 (인) 서울강남경찰서 귀중

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